四、常见功能障碍的评价和处理
　　(一)急性期的处理
　　1．必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。
　　2．预防关节强直和畸形。
　　3．预防褥疮、深静脉血栓形成。
　　4．矫正不良姿势由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。一些异常姿势的表现，其反射机制和对抗此姿势的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。

表4-2-4　矫正异常姿势的反射机制

表现	反射	RIP
足严重跖屈、爪状趾、踝内翻	正支持反应：伸肌占优势	背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈
头转向左或右	不对称性张力性颈反射（ATNR）：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加	使头和颈保持于中线
上肢屈肌严重痉挛，下肢伸肌严重痉挛	对称性张力性反射（STNR）：屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反	使头后伸以克服之
仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收	张力性迷路反射击（TLR）：仰卧时伸肌占优势；俯卧时屈肌占优势	仰卧时外展髋和屈膝
健侧用力时，病侧出现痉挛	联合反应（AA）：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强	避免健侧过于用力和作抗阻活动

　　此外，还可以出现去小脑强直（decerebrate rigidity）或去皮层强直（decorticate rigidity），前者表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；后者表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。已如前述，这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。
　　偏瘫或其他类型的中枢性瘫痪运动功能障碍的评估及康复治疗请参阅中风康复章节。
　　(二)知觉障碍的处理
　　知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。
　　(三)认知障碍的处理
　　1.认知（cognition）障碍的表现与评价
　　认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。评价时应注意患者的下列能力：听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；一天天继续学习下去的能力；解释标志和符号的能力；能及在每日生活中进行心算和笔算的能力等。在评价时要注意结合患者的文化背景。
　　为更科学、更客观地评介颅脑损伤患者在认知等方面的神经心理的障碍，可采用著名的（Halstead-Reitan测验。）此组的5种基本测验列于表（4-2-5）中。

表4-2-5 Halstead-Reitan测验（供15岁及更年长的的成人用）

测验名称	简介	所测内容
1．范畴测验 （category test）	将155张图片分为7个子测验组，头6组各按一定的规则分类，第7组为前6组的混合供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前，让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键，如在第一组图片中出现中文数字“三”时，应按第三个键；在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键；在第三组中依次排列着三角、圆、圆、圆四个图形时，应按第一个键（因三角与其他不同）等，按正确时立刻给与悦耳的铃声反馈；按不正确时则给予不悦耳的声音反馈。记下按错的数目作为评分标准	注意、集中、概念形成、抽象推理，精炼能力，产生和检验假设的能力；专注于积极利用反馈的能力；从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力
2.触摸测验 （tactual performance test）	取一44×31cm的木板用线锯在其上锯出半圆、圆、方、菱形、三角、五角星、椭圆、空心十字、空心一字等开头的蕊块，锯下取出的各种开头的小块形板，留有各种空心图形的整块木反称槽板。遮住患者双目，让他摸一下槽板和形板，然后让他尽可能快地将各形板放回槽板内相应的位置上，先用利手，后用非利手最后用双手各进行一次。然后将槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，让他画出形板和槽板的图形。记分标准为将全部形板放回槽板中所需的总时间，将能正确绘出的形板块数作为记忆评分；将能正确记住形板在槽板内的位置数作为定位记分	触觉形状记忆、位置觉记忆、空间记忆、触觉-运动-空间的综合能力；在运动方面的解决问题的能力；从一个测验向下一个测验转移的能力；伴随发生的学习能力
3．节律测验 （rhythm test）	在录音机上用录音带依次向患者提供30对有节律的音乐声，其中15对相同，15对不同，让患者倾听时指出是相同还是不同，记下判断错误的次数作为评分标准	注意、集中、非言语声的记忆，非言语声的听觉鉴别包括对节律形式的鉴别
4．语音知觉测验 （speech sounds perception test）	在录音机上用磁带向患者提供语音。患者前方放一答卷，卷中四个字（另一组测验为四对字）为一组，每组中有一个（一对）字为录音机带上所有的，让患者听到时在该字（该一对字）下划线标出。记下听错数作为评分标准	注意、集中、语音听觉辨认和字的匹配能力，高频声的感觉
5．手指敲击测验 （finger tapping test）	将一机械计数器和一块22.9×24cm的板相联，让患者用食指尽可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替进行，直到得出每次交替时两手敲打数之差小于5的的敲打5次为止。用利手敲打5次的平均敲打数为计分标准	运动速度，两手精细运动的能力，建立和维持连续节律地敲打的能力；小脑基底节的功能（受累时不能完成）

　　根据4-2-5的检查结果，可以换算出脑的损伤指数（damage quotient,DQ）
    DQ=划入异常的测验数/总测验数
　　利用表4-2-5时，总测验数迫7计算，原因是触摸操作试验（tactual performancetest,TPT）可分为三个：即TPT记时；TPT记形和TPT记位，再加上其余四类共有7个。
　　当DQ=1/7～2/7时 列为正常；DQ=3/7属于轻度损伤；DQ=4/7属于中度损伤；DQ≥5/7属于重度损伤。
　　在治疗过程中定期复查DQ，可以观察脑损伤的康复情况。
　　不少学者根据需要在上述试验中增加一些试验。如有可能，尚可进行更详细的Luria-Nebraska神经心理测验。

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