第二章 针灸学基础理论的现代研究

第五节 针灸时效和量效

    针灸时效是指时间因素对针灸效应的影响以及针灸效应产生的时间规律；针灸量效(Intensity Dependent of Acupuncture Effect)是指针灸刺激量与其所引起效应的关系。针灸时效和量效，是在传统针灸子午流注(Midnight-noon and Ebb-flow Doctrine)和各种刺灸手法的基础上，结合现代时间医学(Chronobiology)和针灸手法量学(Intensity of Acupuncture Manipulation)而发展起来的。实际上针灸时效和量效不能截然划分，因为针刺的时机、留针时间的长短、间隔时间等都是决定针刺刺激量的因素，只是为了便于研究而作的相对划分。针灸时效和量效的研究，对于掌握针灸作用规律和提高临床疗效都是十分重要的。
    在针灸时效和量效研究中，运用现代时间生物学的理论和方法，证实了时间针灸的合理内涵在于不同时辰人体的机能状态不同，针灸的调整作用也存在着差别，针灸的作用是以人体的机能状态为基础的。针灸量效特性的研究，对确定针灸最佳治疗剂量和参数，指导临床治疗均有极重要意义。

    一、 针灸时效
    中医依据“天人相应”的基本观点，结合丰富的临床实践经验，总结出“因时制宜”的治疗原则，强调时间因素在疾病诊断和治疗中的作用，成为历代医家在治疗中把握病机，按时施治的准则。在针灸临床上也形成了“按时施刺”的针法，遵循“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气至乃刺之”的原则，强调针灸治疗必须注重时间条件。近年来实验研究也证明，时间是影响针灸效应的重要因素之一，并与人体正常节律关系密切。掌握针灸效应与人体节律的相关性及其理论基础，对提高针灸临床疗效有重要意义。

    （一）人体节律
    生物体内的各种生命活动按一定周期和顺序重复发生的变化称为生物节律（biorhythm），生物节律广泛存在于生物体内，从原始单细胞到最复杂的高等动物，以及在生命活动各个层次，节律也是生命活动的基本特征之一。
    1.中医天人相应观与人体节律 中国古代先民很早就观察并领悟到，世间万物，生生化化于宇宙之间，与大自然构成浑然不可分的整体。《淮南子·天文训》认为：“孔窍肢体皆通于天”、“通天下一气耳”。从这种人与自然界是一个统一体的观点出发，《内经》系统的论述了外界环境中各种周期性变动的因子对人体生理、病理的影响，认为“人以天地之气生，四时之法成”，宇宙变化、日月运行、四时八气更替、昼夜的往复都要作用于人体，而“人亦应之”，于是一切生命活动无不随之抑扬起落，彼弛此张，呈现节律性变化。因此说：“人与天地相参”，这是中医“天人相应”的基本思想，也是对人体节律产生根本原因的论述，是中医时间医学的核心观点。
    2.人体生理节律　中医用阴阳消长变化概括了人体功能周期性变化的状况。《素问·金匮真言》中说：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”。认为人的脏腑、经络活动、气血盛衰状况有昼夜节律、月节律和年节律的变化。现在已知，人体内存在着复杂的生理节律。
    （1）近似昼夜节律(Circadian Rhythm )：指周期为24±4小时的生物节律。昼夜交替是作用于生物体内最重要的周期变动环境因子，故昼夜节律在生物体内的生命活动中表现得非常突出。①中医认为人体营卫气血的运行具有近似昼夜节律，卫气昼行于体表经络 25周，夜行于五脏25周，营气寅时由肺开始，以后每一个时辰传一经，到肝经结束,如此循环往复，与近似昼夜节律相似。②体温的近似昼夜节律，人体的体温呈近似昼夜节律变化，机体的深部温度或称核心温度能精确反映这种节律性（见图2-31）。③消化吸收与代谢的昼夜节律，在正常生活条件下，表现出白天进餐后活动加强，夜间减弱的近似昼夜节律。④呼吸系统的近似昼夜节律，人体处于休息状态下的耗氧量，早晨4时最低，午后最高，与体温节律同步。实验表明在完全卧床休息、禁食条件下，不同睡眠时间都不会改变其夜低昼高的节律（见图2-32）。⑤肾脏功能的近似昼夜节律，尿量的昼夜节律很明显，白昼显著多于夜晚。⑥心血管系统的近似昼夜节律，正常人血压在半夜后至凌晨4时降至最底，起床后逐渐升高，中午后最高。⑦内分泌的近似昼夜节律：人体内多种分泌激素都有自己的近似昼夜节律模式（见图2-33），其峰相位和振幅大小各有不同。⑧免疫系统的近似昼夜节律，人体血液中与免疫反应有关的活性细胞，大部分都有近似昼夜节律，有报道健康人血中有形成分的峰值相位，中性多核白细胞在午后7时，单核白细胞在午后8时，嗜酸性粒细胞在凌晨2时，淋巴细胞在凌晨1时，其中T细胞与之接近，B淋巴细胞却在早晨5时，NK细胞在上午8时。
    （2）亚日节律（ultradian rhythm）：指周期短于20小时、变动频率超过每日一次的生物节律。人的呼吸、脉搏、心电、脑电和胃肠电等节律都属于亚日节律，其周期以分或秒计，神经放电活动的周期更短，只能以毫秒（ms）计算。
    （3）超日节律(infradian rhythm):指周期性变化频率少于每日一次的节律，从周期来看，是指周期长于28小时的节律。雌大鼠发情周期为4-5天，即属超日节律。 近似月节律（circamensual rhythm）， 周期为25-35天的生物节律，月经周期，是人类最明显的亚日节律。近似年节律(circannual rhythm)，变动周期大约为一年的生物节律，当其与自然界的年周期变动频率同步时，即称年节律。例自然界的“一岁一枯荣”，人类的各种生理生化过程的年节律也是客观存在的，如新生儿的出生率多在冬季，西方的犯罪率多在５-７月等。
    ３．人体的病理节律（Pathologic rhythm） 疾病时体内的某些生物节律发生紊乱，形成病理节律。中医对疾病的发生发展、转归预后等节律都有详细论述。例如，气候随五运六气的太过与不及，引起疾病发生的年节律乃至超年节律的变化；患者病情变化的“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的昼夜节律；五脏病的“愈、甚、持、起”的年节律和“慧、静、甚”与死亡的昼夜节律。现代时间医学也提示了许多疾病的节律现象。例如，对胃腔内液PH值进行持续监测，发现正常人胃腔内液PH值有典型昼夜节律，峰值在下午4时左右，与消化道上皮增厚期重合，胃组织处于最佳保护状态。可是十二指肠溃疡患者，峰值推迟至下午7时左右，粘膜上皮变浅，已不处于最佳保护期，并且PH值出现有8小时为周期的超日节律趋势。胃癌患者，PH峰相位提前至上午8时，并出现有28小时周期的趋势。又如心脏病好发于冬季，又表现出昼夜节律；心肌梗死发生高峰在早晨，这时心功能处于低谷；心绞痛在凌晨3时发病最高，可能与冠状动脉在此期张力最大有关；脑血栓也见于后半夜，这时血流速率最慢，为血栓形成提供了条件；脑溢血多见于入夜前后，往往是紧接着血中儿茶酚胺和血压的高峰之后；过敏性哮喘常发作于后半夜，这时呼吸道阻力最大，血中儿茶酚胺浓度最低，而组胺含量最高，患者对致敏原的敏感性最高。发热是传染性疾病常见的症状，可是同一热原物在一天不同时辰，致热效应是不相同的，不同致热原产生的致热效应也有时辰差异，如细菌性感染，发热多在早晨5时至中午12时，9时达到高峰；病毒性感染，发热出现在14时至24时这段时间，晚上10时左右达到高峰等。

    (二) 人体节律与针灸时效
    中医学早在《内经》时期就十分重视针灸的时机和效应的关系，指出针灸必须注意“因天之序，盛虚之时”（《素问·八正神明论》）。后世又创造了多种以时间为条件的针灸方法，如子午流注针法、灵龟八法(Eight Methods of the Intelligent Turtle)、飞腾八法(Eight Methods of Soaring)、日运法和择时耳穴法等，子午流注又包括纳甲法、纳子法、养子时刻注穴法等。它们主要是以人体气血在经脉脏腑中循行贯注的盛衰节律为依据，当某经于某个时辰处于气血旺盛时，该经脏腑功能即处于旺盛时期，针灸刺激该经上特定的“开穴”，则能获得最佳的疗效。这种运用气血流注的时间节律，按时分经取穴针灸的方法就是传统时间针灸学的主要思想。
    1.现代时间针灸学研究 40多年来，国内许多学者对时间针灸学进行了实验研究，广东率先根据人体气血流注的规律测定经穴电量的昼夜变化，以后又相继有一系列的研究，结果表明经穴电量变化与人体气血流注有密切关系。对时间针灸学进行系统研究是从20世纪70年代末期开始的。1979年起成都中医药大学开始进行“肾经‘涌泉’穴不同时辰针刺的系统研究”，研究证实，不同时辰针刺，对脑内单胺类神经递质、视上核神经分泌细胞核体积、若干器官的时间形态学、肝脏等组织中的还原谷胱甘肽含量都有不同影响。80年代天津中医学院系统地观察了针灸胃经“足三里”穴对消化道生理机能节律的影响，观察到亥时电针对胃排空的作用强于其它时辰，白天针刺较之夜晚更能促使胃酸分泌和胰、尿淀粉酶的排出量增加，辰时针刺“足三里”对胃电的影响明显强于酉时。中医研究院针灸所研究了不同时辰电针胆经“环跳穴”对多种生理、生化节律影的响，观察到血浆皮质酮在晚上11时针刺后，升高非常明显，在下午5时针刺反而有所下降，痛阈变化也在上午11时针时上升最高，早晨5时最低，大鼠在捆绑固定的应激刺激后，血中cAMP和cGMP的含量显著上升，各时辰针刺后都有所下降，以酉时下降最明显。针灸对免疫系统功能的作用也有时辰差异，如针刺家兔“足三里”穴引起的白细胞总数的增加，在酉时较午时更明显。不同时辰电针“足三里”，观察大鼠胰淀粉酶的变化，结果示：正常大鼠胰淀粉酶分泌机能呈昼夜节律变化，兴奋相（峰值）在夜间亥时，抑制相（谷值）在白天午时，亥时电针足三里能促进正常大鼠胰淀粉酶的分泌机能，电针后0-30分钟、30-60分钟的效应尤为明显，而午时电针“足三里”对正常大鼠胰淀粉酶分泌机能无明显影响。不同时辰针刺对缺血性中风患者血浆TXB2和6-酮-PGF1α含量的影响的研究表明，辰时针刺能显著降低血浆TXB2水平，且使6-酮－PGF1α水平略有升高，而戌时针刺则无明显作用，这种作用与过氧化脂质呈负相关，提示辰时针刺能有效地抑制脑缺血时体内血小板的激活，降低过氧化脂质，纠正TXB2和6-酮-PGF1α的平衡失调，获得较高的疗效。以上实验研究证明，不同时辰针灸所产生的效应是不同的，人体的生理活动和病理变化都有其节律变化特点，针刺调整作用是以机体的机能状态为基础的，因此针刺效应也随着机体生物节律变化而变化。近年来针灸临床对时间因素在疗效上的影响日益关注，认识到针灸过程中，把握病人阴阳消长规律，择时针刺，是取得最佳疗效不可忽视的因素。
    2.古代时辰针灸研究
    （1）纳甲法：是按天干的运行法则，配以十二经脉，结合五行与五输穴的配属，推算出开穴和针刺的时间，这种方法的一个周期为10天。运用子午流注纳甲法逐日按时开穴治疗高血压，依病人来诊的时间开穴，不配其它穴位，用迎随补泻法，10次一疗程，停用降压药，第一疗程血压下降，第二疗程显著下降，第三疗程最低，下降到正常时，不再下降，比常规针刺配穴法疗效显著。以正常在校大学生为对象,按徐凤纳甲法的十日开穴按时取穴法，在相同条件下观察了不同穴位按时电针对正常人心收缩时间间期(STI)调整效应的差异。观察到，按时电针的120个时辰、66个穴位中，只有39个时辰、33个穴位的STI在电针前后的差别有着显著性意义，表明按照徐凤纳甲法的十日开穴按时取穴进行电针，不同时辰的开穴之间有着显著差异。
    （2）纳子法(Hour-Prescription of Acupoints)：是按地支顺序配合《内经》描述的十二经脉气血运行，12时辰分别反映十二经脉气血盛衰状况，每一经各有一个所主的时辰，每日从寅时手太阴肺经起，至丑时足厥阴肝经止，流注一周，于次日再重复流注，如此周而复始，与近似昼夜节律同步。用纳子法按时针刺心经原穴神门，可引起心功能的部分指标出现变化，使心率减慢，收缩期、舒张期延长。按纳子法治疗肾虚病，分别比较酉时施刺与非酉时施刺，发现前者有效率高于后者，在调整血浆环磷酸腺苷/环磷酸鸟苷（cAMP/cGMP）的比值和皮质醇的含量上，前者都优于后者。　
    （3）养子时刻注穴法：以时干为主，在一日12时辰共100刻中，气血按照穴位之间五行属性相生关系，因时依序流注五输穴，每个时辰5个穴，一日共60个穴，这可能反映了经络气血盛衰节律的另一种规律。
    （4）灵龟八法：选用奇经八脉与十二正经交会的八穴，以时辰为基本单位，按时配穴，其具体推算方法，不仅与日时干支有关，还要根据八卦中阴阳消长的原理，配合八穴来按时选穴。
    （5）飞腾八法：是与时干顺序配合，60个时辰（5天）为1周期，经穴开旺是有序进行的。用飞腾八法手法配合刺血拔罐治疗黄褐斑，根据不同时辰人体经脉气血周流的变化，按时选穴治疗，总有效率为96.6%。

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