第二章 针灸学基础理论的现代研究

第二节 穴位的功能与结构

    穴位是人体脏腑经络之气输注并散发于体表的部位，是与脏腑经络之气相通并随之活动变化的感受点和反应点，也是针灸的施术部位。根椐穴位的基本含义，穴位的功能主要表现为感受刺激和反映病证。与一般感受器比较，穴位对刺激的感受性有其独自特点，掌握这些特点，采用适当手法促进“得气”的形成，是治疗成功的重要条件。脏腑器官疾病通过经络，在体表某些穴位出现异常变化，称为穴位病理反应。穴位病理反应有各种表现形式，并遵循一定规律，将其应用于临床可协助疾病诊断和帮助选取穴位。针刺入穴位后究竟刺中了什么结构，该结构与非穴位有何不同，对此已进行了广泛深入的研究，迄今虽未发现穴位下存在尚未认识的特殊结构，但结合针感研究发现穴位下有丰富的感受器及肥大细胞，因此，推测它们可能是产生针感的结构基础。从神经科学认识上，穴位既是感受装置也是效应装置，本节对产生针感和效应的传导通路进行了阐述，对穴位效应装置机能变化的原理进行初步分析。

    一、穴位的功能
    穴位是人体脏腑经络之气输注并散发于体表的部位，是与脏腑经络之气相通并随之活动、变化的感受点和反应点。《内经》称穴位为“气穴”，是“脉气所发”和“神气之所游行出入”的部位。根据穴位的基本含义，穴位的功能主要表现在两个方面，即感受刺激(to recept stimulus)和反映病证(to reflect illness)。

    （一）感受刺激
    针灸推拿等治疗方法必须作用于一定穴位而产生作用，这是因为刺激作用于穴位后，能激发经气运行，以达到宣通气血、调整阴阳、扶正祛邪的目的，所以，从感受刺激这方面来说，穴位是体表存在的感受针灸、推拿等诸多刺激的感受装置(recepting setting)，穴位感受刺激的特点如下：
    1．穴位的适宜刺激(adequate stimulus)　一种感受器(receptor)通常只对某种特定形式刺激引起的能量变化最敏感，这种形式的刺激就称为该感受器的适宜刺激。如一定频率的机械振动是耳蜗毛细胞的适宜刺激。一定波长的电磁波是视网膜光感受细胞的适宜刺激。组织学已证实，穴位区域的皮下及深部组织中有多种感受器，如痛、温、触、压觉感受器等，这些感受器可分别接受不同能量形式的刺激。如毫针的机械刺激，艾热的温度刺激，电针的电流刺激，磁穴疗法的磁场刺激，推拿按摩的触压刺激，激光的机械刺激等。这些刺激对穴位都是适宜刺激。穴位感受装置能将这些刺激通过换能转变为感受器电位（receptor potential）或直接产生传入神经冲动，并产生酸、麻、胀、重等多种针刺感觉。
    2．穴位的适应现象　当某一个恒定强度刺激作用于感受器时，虽然刺激仍在继续作用，但感受器对刺激的敏感性会逐渐降低，发放冲动的频率逐渐减弱，感觉也随之减弱，这种现象称为感受器的适应( adaptation)。适应是所有感受器的一个功能特点，但适应的强度可因感受器的类型不同可区分为快适应感受器和慢适应感受器两类。如感受皮肤触觉的环层小体是快适应感受器，对其施加恒定压力刺激时，其传入冲动频率很快下降至零。它适于传递快速变化的信息。肌梭和关节囊等感受器属于慢适应感受器，对其施加刺激时，所产生的感受器电位可持续相当长时间，衰减得很慢。穴位感受装置对刺激也存在适应现象，如单调重复的电脉冲刺激，易使机体产生适应性，导致针刺效应降低，而频率、节律和振幅不断变化的复合波，较难产生适应。因为穴位处有多种多样的感受器，感受刺激的形式也各自不同，因此适应的发生有快有慢，例如，穴位对电针刺激发生适应相对较快，对毫针的机械刺激发生适应相对较慢。
    3．穴位的感觉阀(sensory threshold)　作用于感受器的适宜刺激必须具有一定的刺激强度才能引起感觉。引起某种感觉所需的最小强度称为感受阀。感受阀受刺激面积和时间的影响。要使感受器兴奋，作用于感受器的刺激量必须达到一定的总量。同样作用于穴位的刺激必须达到一定强度和一定的持续时间，才能引起穴位感受装置的兴奋，产生相应感觉。常用的穴位刺激方法有手法运针、电针、艾灸、指压等，其强度是以产生一定的“得气”感觉（包括酸、胀、重、麻、凉、热等感觉中一种或几种感觉的混合感）为最佳。临床证明，只有产生“得气”(to get needling feeling)感觉时才会有明显的疗效。相比之下，艾灸所兴奋的感受器阀值较高，手法运针次之，电针兴奋穴位感受器的阀值较低。

    （二）反映病证
    《灵枢·九针十二原》载：“五脏有疾也，应出十二原。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”。《灵枢·邪客》指出，肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两月国 。张介宾《类经》注曰：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当节之会处索而刺之”。说明古人早已认识到穴位是与脏腑经络之气相通，并随之活动变化的反应点。机体在病理状态下，体表穴位具有反映病证的作用。脏腑器官疾病通过经络，在体表某些穴位出现各种异常变化的现象，称为穴位病理反应(pathology response)。
    1．穴位病理反应的形式　穴位病理反应常有以下几种表现形式：
    （1）感觉异常：内脏患病时，常在一定的穴位或某条经脉的多个穴位处出现感觉异常。最常见的感觉异常是痛觉过敏，即穴位处出现疼痛，或按压穴位时出现明显的压痛。尤其是急性病时，压痛明显，其程度因病情而异，压痛阳性的穴位有时还有酸、麻、胀等感觉异常。有学者提出，脏腑病变时相应经脉的井穴或原穴对热的敏感度发生变化，称为知热感度变化。正常人左右同名穴的知热感度基本对称，脏腑病变时则不对称，或升高或降低、或失去平衡。
    （2）组织形态改变：脏腑病变时有些人穴位处病理反应表现为局部皮肤色泽改变或形态改变，如出现瘀点、白斑，或出现皮肤局部凹陷或隆起、丘疹、脱屑等，或在穴位皮下出现硬结、条索状反应物等，后者需要用按压、循摄等方法才能触摸到。
    （3）生物物理特性改变：脏腑病变时，穴位处的生物物理特性会出现一系列改变，主要有穴位皮肤温度的改变和穴位电学特性的变化。穴位电学特性的变化主要表现在穴位皮肤电位或导电量的增高、降低或左右失衡等变化。例如内脏有病时在相应经脉的井穴、原穴及相应的耳穴上即出现低电阻点（导电量增高）或皮肤电位的变化等。根据各经井穴、原穴及耳穴电学特性变化或失衡即可判定相应脏腑的病变。
    2．穴位病理反应的基本规律　穴位病理反应呈现出以下规律：
    （１）穴位病理反应的主要部位：穴位病理反应主要集中发生在背俞穴、募穴、原穴、郄穴，及其它特定穴和个别经外反应点（阿是穴）。在耳廓则出现在与患病脏腑有联系的耳穴反应区。
    （２）穴位病理反应与脏腑相关的相对特异性：穴位病理反应在体表的分布区域和部位，与患病脏腑之间有一定对应关系。例如胃病患者在胃俞的反应远较肝病患者多而明显；反之肝病者在阳陵泉的反应又比胃病患者多。胆病患者主要在足临泣、外丘及阳陵泉下一横指出现反应。肺及支气管疾病则以肺俞、中府（肺经募穴）及其各特定穴为主要反应点。心脏病人以心经或心俞为主。
    （3）穴位病理反应同脏腑疾病进程关系：穴位病理反应的性质、强弱常随病情发生相应变化。病变轻时阳性反应的穴位数量少，结节性病理反应质地较软；病变加重时出现阳性反应的穴位增多，反应结节质地较硬。例如胃癌或肝癌患者，阳性反应穴位的反应物总数可达25～50个，此时分别在胃俞或肝俞见到病理反应物。胃功能紊乱或轻症肝吸虫病人则无结节性反应物出现，仅在胃俞或肝俞穴出现松弛感或凹陷反应。穴位皮肤色泽、形态改变也有类似规律，慢性病时相关的穴位多以形态改变为主，皮肤色泽的改变则既可见于急性病也可见于慢性病。如急性炎症或慢性炎症急性发作时，穴位区出现点片状充血红晕、红色丘疹、有脂溢和光泽；慢性器质性疾病则多出现点片状皮肤变白、白色丘疹、点片状隆起增生等。点片状凹陷、线状凹陷可见于慢性炎症、溃疡病等；结节状隆起或点片状暗灰色等则多见于肿瘤疾病。穴位病理反应变化的快慢依病情而异，病情轻、好转快，病理反应物消失快；病情重、好转慢则病理反应物消退慢。由此根据病理反应穴位多少、反应轻重及反应形式的变化可提示病情轻重缓急及进退消长。
    3. 穴位病理反应的临床应用　穴位病理反应是机体内部病变在体表特定部位的外在表现，它揭示了穴位与脏腑之间存在着某些特定的相互关系。所以，在临床上常把穴位病理反应的出现应用于两个方面，一是协助诊断疾病，二是帮助选取治疗穴位。
    （1）协助诊断疾病：穴位病理反应的临床意义，就在于它能够比较准确地提示疾病的发生、发展、病变的性质、部位等，甚至可以提示疾病的转归或预后，因而具有协助诊断作用。临床上常用的穴位诊断法有以下几种：
    穴位压痛诊断法：基本方法是先按病人主诉初步分析预测部位，然后用右手拇指指腹或点压工具逐次点压进行测定，寻找出敏感点。若发现敏感点，可结合其它临床表现和体征推测病变的虚实轻重和转归预后。例如传染性肝炎在中都和耳穴肝区多有敏感点；肾病者在肾俞和三焦俞出现痛敏点；心脏及胸腔疾病的敏感点在郄门最显著；胃病则在足三里和梁丘出现敏感点；肠道疾病敏感点在足三里、上巨虚、阴陵泉、地机；肝胆疾病在右期门、日月、膈俞、胆俞等出现敏感点等。
    经穴触诊诊断法：是通过循、摸等特定的手法在经络线上或其特定穴上寻找阳性反应物或点作为客观指标，来诊断经络脏腑疾病的诊断方法，较之穴位点压诊断法有更强的客观性。诊察手法分为滑动法、按揉法、移动法和推动法。检查部位和顺序主要是背部俞穴和胸腹部募穴以及四肢部郄穴和循经线上的阳性反应物，结合外观、形态、色泽、肌肤凹凸变化，通过循摸触诊进行判断 。其顺序一般先查背第一行线（旁开脊柱0.5寸，包括各夹脊穴，），若有异常则多为脏腑炎症；其次查第二行线（旁开脊柱两侧各1.5寸）各脏腑背俞穴所在部位，若有反应物常是相应脏腑有病的标志。再查第三行线（上线再向外1.5寸），沿膀胱经背部线上相应各穴寻找病理反应点，若有异常则提示相应脏腑病变；第四查胸腹部各募穴；第五查四肢郄穴；最后查与主诉有关选定穴等。认真诊察穴位下有无圆形、扁平状、条索状结节或敏感点，并注意其质地软硬、光滑度、活动度与皮下粘连情况，以及压痛、胀、传导感的有无等等，最后进行全面分析做出诊断。诊断方法依阳性反应点所在穴位及其脏腑络属关系确定病位，结合四诊及现代医学检查，全面分析做出诊断。
    穴位异常现象诊断法：是根据俞募穴、下合穴、耳穴及阿是穴等处出现的异常现象协助诊断。例如据胃俞穴对压痛敏感性可测知胃及十二指肠病变；根据肺俞、膏盲俞的痠疼引背可推断肺及气管疾病；志室、肾俞疼痛或叩痛常提示泌尿生殖系疾病；八髎穴痠楚、钝痛又常和妇女生殖系疾病有关。募穴则适宜于六腑病变之诊断，如：中府（肺经募穴）有压痛者常与肺部疾病（如肺脓疡、肺结核等）有关；期门（肝经募穴）隐痛胀满提示肝病；中脘（胃经募穴）疼痛提示病痛在胃；膻中（心包经募穴）部位绞痛、闷痛者提示冠心病；关元（小肠经募穴）部位疼痛，是小肠及泌尿系统疾病的兆征。下合穴是六腑气血汇聚于下肢阳经的部位，这里出现的感觉异常多提示六腑病变。如下巨虚为小肠经之下合穴，该部位疼痛常提示小肠疾病（如肠炎）；上巨虚为大肠经下合穴，其压痛常提示大肠病变（如肠炎、菌痢等）。
    耳穴诊断法：这种诊断法认为，当人患病时在耳廓上相应的耳穴部位就会产生各种病理反应。如：变色、变形、丘疹、血管充血和脱屑五种类型。诊断方法是先根据病理反应发生部位所在的耳穴区域来判断病位；再按变色的深浅来分急性、慢性或亚急性；此外还可根据阳性反应发生部位之形态或其它特性来确定器质性病变或肿瘤的良性与恶性程度。
    （2）帮助选取穴位：临床上经常利用检查穴位的病理反应作为针灸取穴的一种依据。如《灵枢·背腧》指出“按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。临床研究证明，不少压痛点与穴位的定位及分经有一定的关系，如坐骨神经痛患者于臀、月国 、腓骨头、腓肠肌等处可找到明显的压痛点，这些点大多是环跳、秩边、委中、阳陵泉、承山等穴的所在处，根据疼痛部位是在下肢后侧面或在下肢外侧面而分为足太阳经和足少阳经两型。临床上另一应用的例子就是“阿是穴”，取穴依据完全是“以痛为腧”的原则。在临床实践中人们常应用这一原则发现新的治疗穴位，如内脏有病时，往往会在耳廓的一定部位出现压痛点并伴有电阻降低等现象，人们就把耳廓上的这种反应点称为耳穴。
    综上所述，当内脏有病时常常会在体表相应穴位处出现阳性病理反应，观察这些阳性病理反应有助于疾病的诊断。临床上选取那些反应最为明显的点作为首选的穴位施治，常可以取得满意的疗效。
    以上有关穴位功能研究主要是通过它的主治作用来表达的,20世纪60年代我国学者还提出“穴性”的概念，并对大部分腧穴的穴性作了表述。尽管对此有所争议，但它无疑是腧穴功能研究的一个重要探索。近年来有人进行了腧穴同药物协同作用研究，该研究主要指通过腧穴小剂量给药，它们的作用效应往往明显地被增强或放大。药理学研究显示，腧穴注射药物后出现的作用同传统给药途径相比有其显著特点，除个别药物外，药理或毒理作用的出现均比药物皮下、肌肉注射快而强大，作用潜伏时间显著缩短。注入腧穴的药物仍呈现传统途径给药的作用规律，但不单纯是由于吸收速率上的差异或腧穴受物理性刺激所产生影响的结果，由此提出穴位具有“半导体特性”。对穴位的药效学原理进行探讨，不仅为穴位药物微量注射治疗方法开辟新的应用前景，还对阐明穴位药物归经机理有重要意义。可以预言，建立在实验基础之上，结合治疗作用的研究对穴位功能的系统阐述将会逐步实现。

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